Entre padronização e flexibilidade na implementação local de programa com diretrizes federais: o caso do melhor em casa

Abstract

Este trabalho trata sobre a interseção entre a formulação de diretrizes federais e a implementação local de política de saúde no contexto federativo, a partir da análise do caso do Programa Melhor em Casa (Serviços de Atenção Domiciliar). Considerando o pacto federativo constitucional, que prevê ações coincidentes e complementares entre os entes, no que se refere à oferta de serviços de saúde, busca-se compreender de que forma ocorre a execução, em nível local, do que foi elaborado nacionalmente, a fim de analisar a necessidade de flexibilidade diante da padronização existente. Considera-se tema relevante para elucidar formas de qualificação da gestão de políticas públicas que são elaboradas pela União, mas que serão modificados em sua implementação nos demais entes. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, em que o caso servirá para elucidar situações a serem analisadas diante do aporte teórico sobre o tema, com vistas à reflexão sobre casos semelhantes. Após formação de arcabouço teórico sobre o contexto federativo e sobre implementação, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com atores-chave, coordenadores(as) locais que acompanharam o processo de implantação do programa em diferentes cenários, representados por seis municípios. Os cenários foram definidos com base na estratégia de amostra estratificada não representativa estatisticamente, considerando elementos significativos que os diferenciassem, quais sejam: a existência de serviço prévio de atenção domiciliar ou não, ter ou não participado da construção da normativa federal e o porte populacional. Como resultados, o estudo identificou que foram fatores facilitadores da implementação do programa, de forma geral entre os diferentes cenários, a identificação real da demanda para Atenção Domiciliar, a presença de apoio da gestão local, a atuação dos(as) coordenadores(as) dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), no âmbito local. Nos aspectos de diferença entre os cenários propostos, ressaltou-se a dificuldade maior de adesão às normativas naquele em que havia uma iniciativa local semelhante que precisou ser adequada. Também houve diferença nas configurações iniciais do serviço em função do tipo de demanda prévia, especialmente considerando os diferentes portes populacionais. Já no que tange aos aspectos da normativa que também contribuíram para a implementação e os bons resultados referidos, evidenciou-se o fato de o programa ter tido seus subsídios em experiências concretas, bem como de ter sido incluído agenda federal a partir dos atores envolvidos localmente. Partindo de análises sobre o federalismo brasileiro, este estudo considera a realidade de políticas e programas federais com implementação local como característica presente e necessária para a indução de ações e a busca de diminuição de desigualdade regional. De forma complementar, o caso em análise reforça as perspectivas teóricas que apontam para a necessidade de flexibilização de normas federais de acordo com as diferentes realidades a fim de que sejam efetivas.